Vulvocervigovaginitis

Es un problema ginecológico frecuente en las niñas prepúberes. Casi el 75% de los casos de vulvocervicovaginitis son inespecíficos y el resultado del cultivo reporta flora normal. Los cultivos que revelan flora intestinal sugieren contaminación con microorganismos aerobios fecales, debido a un arrastre de materia fecal hacia el introito por un inadecuado método de aseo. Se encuentran comprometidos vulva, vagina y cervix.

Vulvocervicovaginitis inespecífica

La vulvocervicovaginitis inespecífica tiene raíz en el cambio de la concentración de estrógenos, como es en el caso después del nacimiento en donde los estrógenos disminuyen y el epitelio vulvovaginal se adelgaza y atrofia. Este cambio aumenta la sensibilidad a sustancias irritantes e infecciones hasta la pubertad, cuando vuelve a modificarse la concentración de estrógenos. Un agente oportunista del cambio del pH vaginal es Candida albicans y otras levaduras.

Vulvocervicovaginitis infecciosa 

Es acompañada de una secreción purulenta, fétida, de color amarillento o verdoso y en estos casos se debe tomar una muestra para cultivo vaginal. El estreptococo B hemolítico del grupo A. Otros microorganismos frecuentes son: Haemophilus inlfuenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Shigella, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, Trichomona vaginalis, virus del herpes simple y virus del plapiloma humano.

El cuadro clínico generalizado para ambos tipos de vulvocervicovaginitis es:

• Prurito vulvar
• Enrojecimiento vulvar 
• Irritación
• Secreción
• Mal olor 
• Disuria
• Dispareunia

Los síntomas que orientan al diagnóstico de acuerdo al agente causal son la secreción y el mal olor, así, una secreción hemática mucopurulenta es sugestiva de Shigella. Una secreción blanquecina y viscosa sugiere Cándida. El flujo amarillo, purulento, fétido, viscosos y abundante es probablemente causado por Neisseria gonorrhoeae. Gardnerella vaginalis provoca una secreción blanca o grisácea abundante, con un aroma muy particular el cual las pacientes lo refieren como "olor a pescado". El parásito Trichomona vaginalis ocasiona un flujo verde amarillento. Cualquier sospecha se debe confirmar con un cultivo de exudado vaginal. 

El tratamiento debe ir enfocado al agente causal de los síntomas. Algunas veces el prurito es muy intenso que genera una infección secundaria que requiere de antibiótico. Los más utilizados son amoxicilina, amoxicilina con ácido clavulánico o alguna cefalosporina.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

El aparato reproductor femenino está formado por órganos sexuales internos y órganos sexuales externos. 

Órganos sexuales internos

OVARIOS

Son dos glándulas localizadas en el bajo vientre, a los lados del útero. Tienen la forma y el tamaño de una almendra. 

Los ovarios producen óvulos o células sexuales femeninas y hormonas sexuales (estrógenos y progesterona), responsables de las características sexuales y de la maduración de los órganos sexuales. En los ovarios hay óvulos en diversas etapas de desarrollo, cuando uno de ellos llega a la madurez, sale del ovario, esto se conoce con el nombre de ovulación y sucede, aproximadamente, el día decimocuarto del ciclo menstrual; el primer día de menstruación se considera como el primer día del ciclo. Si una mujer tiene relaciones sexuales durante esos días puede quedar embarazada. Esto sólo sucede después de la fecundación, es decir, después de la unión de un espermatozoide y un óvulo. Las alteraciones más frecuentes de los ovarios son el dolor premenstrual y los quistes, que son tejidos en forma de bola que se desarrollan de manera anormal en los ovarios o en cualquier otro órgano del cuerpo.

TROMPAS DE FALOPIO

Son dos conductos que se encuentran localizados en la pelvis, a los lados del útero y cerca de los ovarios. Son del grosor de una cerda de cepillo. Sirven para recibir el óvulo cuando sale del ovario y lo llevan al útero. Generalmente, la fecundación ocurre en el tercio medio de estos conductos. La inflamación de las trompas puede llegar a provocar esterilidad.

ÚTERO (MATRIZ)

Es un órgano musculoso, se encuentra en el bajo vientre; tiene la forma de una pera y mide alrededor de 7.5 centímetros de largo y 5 centímetros de ancho.

La función del útero es la de recibir y alojar al producto de la fecundación durante su desarrollo. Si la fecundación no sucede, parte del tejido que cubre la capa interior de la matriz, llamado endometrio, se desprende y sale por la vagina. Este sangrado se conoce como menstruación o regla.

El útero puede presentar tumores, llamados miomas, y tumores cancerosos, sobre todo en el llamado cuello del útero. El cáncer del cuello de la matriz se conoce como cáncer cervicouterino, que es el más frecuente en nuestro país. Generalmente, en su fase inicial no se manifiestan síntomas o son tan leves que pueden no ser advertidos. Algunos de los síntomas que se llegan a presentar son: sangrado o secreción vaginal anormal, presión o dolor en la pelvis, hinchazón del abdomen. 

VAGINA

Es un conducto que mide alrededor de 10 centímetros y va de la matriz a los genitales externos o vulva. Sus paredes se encuentran en contacto permanente y sólo se separan cuando se tienen relaciones sexuales para recibir el pene y durante el parto. La vagina también sirve para conducir al exterior el flujo menstrual o menstruación. 

Órganos sexuales externos

Los órganos sexuales externos se encuentran en la parte inferior de la pelvis o bajo vientre. Éstos son: monte pubiano o monte de Venus, labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo de la vagina, orificio vaginal e himen. Al conjunto de órganos sexuales también se les conoce con el nombre de vulva.

LABIOS MAYORES

Son dos pliegues formados por piel y tejido graso; en su parte exterior se cubren de vello después de la pubertad.

LABIOS MENORES

Son dos pliegues semejantes a los labios mayores, se encuentran adentro de ellos y se unen en su parte anterior. Son suaves; a diferencia de los labios mayores carecen de pelo. Contienen gran cantidad de vasos sanguíneos, por esta razón cambian su aspecto durante la excitación sexual.  

CLITORIS

Es una masa cilíndrica que se encuentra en la parte anterior de los labios menores. El clítoris es muy sensible, contiene gran cantidad de vasos sanguíneos y nerviosos, su tejido es eréctil, es decir, se puede poner rígido. Presenta grandes modificaciones durante la relación sexual

VESTÍBULO DE LA VAGINA

Es el espacio limitado por los labios menores; en él se encuentran el orificio de la vagina, terminaciones de glándulas que secretan sustancias lubricantes y el meato urinario, es decir, el orificio por el que sale la orina, este orificio no forma parte de los órganos sexuales externos.

HIMEN

En la mayoría de las mujeres que no han tenido relaciones sexuales, el orificio de la vagina está cerrado parcialmente por una membrana llamada himen. Generalmente el himen se rompe durante la primera relación sexual produciendo en ocasiones un pequeño sangrado. En algunas mujeres el himen es sumamente elástico, esto permite que el pene penetre en la vagina sin que el himen se rompa. También puede romperse sin tener relaciones sexuales.

Exploración ginecólogica

Equipo:

• Lámpara
• Paños
• Espéculo

EXPLORACIÓN EXTERNA

Observar distribución del vello púbico y características superficiales del monte del pubis y los labios mayores. La piel debe aparecer uniforme y limpia, el pelo libre de liendres o piojos.

Labios mayores

Separados o unidos, secos o húmedos. Suelen ser simétricos y pueden estar arrugados o lisos

Labios menores

Simétricos o asimétricos. Húmedos y de color rosado oscuro.

Clítoris

Inspeccione el tamaño del clítoris. Generalmente suele medir 2 cm o menos de largo y 0,5 cm de diámetro.

Orifico uretral

El orificio uretral aparece como una abertura o hendidura de forma irregular. Puede estar próximo al orificio vaginal o ligeramente dentro del mismo y, generalmente, se ubica en la línea media.

Glándulas de skene y bartolino

Con los labios aún separados, examine las glándulas de Skene y de Bartolino. Advierta a la mujer que va a introducir un dedo en su vagina y que sentirá presión hacia delante en su interior. Ejerciendo presión hacia arriba, exprima las glándulas de Skene Detecte la presencia de secreción o sensibilidad dolorosa.

Con el dedo aún en la vagina, palpe también las glándulas de Bartolino. Observe la posible presencia de secreción en la abertura del conducto de las glándulas de Bartolino.

Tono muscular

Para determinar el tono, se debe indicar a la paciente que apriete la abertura vaginal en torno a su dedo, explicándole que quiere verificar el tono muscular. Compruebe la incontinencia urinaria o el prolapso uterino.

Periné

Inspeccione y palpe el periné. La superficie perineal debe ser lisa. En mujeres que hayan tenido hijos, se puede apreciar la cicatriz de episiotomía. En la mujer nulípara, el tejido aparece grueso y uniforme.

Ano

La superficie del ano presenta una pigmentación más oscura y puede ser más rugosa y áspera

EXPLORACIÓN INTERNA

Colocar guantes nuevos y  templar y lubricar el especulo que se introducirá siempre teniendo en cuenta la medida necesaria. Se sujetara  con la mano, con el dedo índice sobre el extremo proximal de la valva anterior y con los otros dedos rodeando el mango. Esta posición permite controlar las valvas cuando el espéculo se introduce en la vagina.

Para introducir el  especulo indique a la paciente que se introducirá y que debe respirar lentamente, y que intente relajar los músculos de la zona, se separaran los labios menores se insertara despacio el espéculo siguiendo la trayectoria de menor resistencia, con frecuencia en dirección ligeramente descendente, para evitar posibles traumatismos en la uretra o las paredes vaginales. Gire suavemente el instrumento hacia arriba hasta visualizar el cuello o uterino.

Una vez visualizado, manipule el espéculo de forma que el cuello quede expuesto entre las valvas anterior y posterior, bloquee estas para estabilizarlas.

Cuello uterino

Inspeccione el cuello uterino para determinar

·         Tamaño

        Color. El cuello del útero debe aparecer rosado .

·         Posición.. Un cuello proyectado en sentido anterior es indicativo de útero retroverso, mientras que uno proyectado hacia atrás corresponde a un útero en anteversión.

·         Situación: El cuello ha de situarse en la línea media.

·         Características superficiales. La superficie del cuello uterino ha de ser lisa.

·         Secreción. Aprecie cualquier posible secreción.

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Terminando este proceso se procederá a retirar el especulo este se debe desbloquear y retirra lentamente

EXPLORACIÓN BIMANUAL

Indicar a la mujer que va a proceder a una exploración interna con los dedos. Se deben cambiar los guantes y lubricarse el dedo índice y medio de la mano que se introducirá.

Se introducen las puntas de los dedos índice y medio en el orificio vaginal, y se presiona hacia abajo, esperando hasta que los músculos se relajen. Se profundiza suavemente  lo largo de la vagina. Se debe prestar atención de no colocar el dedo  pulgar  en el clítoris ya que ello puede producir molestias.

A medida que va introduciendo los dedos, se debe palpar  pared vaginal, que debe percibirse lisa, homogénea y sin sensibilidad

Cuello uterino

Localice el cuello con la superficie palmar de los dedos se debe  ubicar los fondos de saco .

Se percibirá:

·         Tamaño

·         Longitud

·         Forma

·         Consistencia mujer no gestante debe ser firme (como la de la punta de la nariz)

     Se debe pinzar  suavemente el cuello con los dedos para desplazarlo y observar si la paciente no presenta dolor.

Útero

se palpara al útero con la mano intavaginal y con la otra mano en la sinfiis del pubis.los dedos intravaginales se deberán colocar en el fondo de saco se comenzara a deslizar la mano que esta encima de pubis  lentamente, presionando hacia abajo y hacia delante. Al mismo tiempo que se presiona  hacia dentro y hacia arriba con las puntas de los dedos intravaginales , es decir, como si se intentara juntar las dos manos mientras aprieta hacia abajo sobre el cuello uterino. Si el útero está en anteversión o anteflexión (la posición más habitual), percibirá el fondo entre los dedos de las dos manos, a la altura del pubis

en base a esto se determinara:

·         Tamaño: 5,5 a 8 cm de largo

·         Forma :  pera

·         Contorno: tiene que ser redondeado, y las paredes han de percibirse firmes y lisas.

ANEXOS

Se palparan os anexos y los ovarios

Se deberá colocara la mano abdominal en el cuadrante derecho o izquierdo. Con la mano intravaginal orientada hacia arriba, y en el fondo de saco lateral derecho se presionara como la anterior maniobra tratando de juntar las manos  mientras efectúa un movimiento de barrido. Este proceso se repetirá en el lado izquierdo si es que se comenzó con el derecho.

Los ovarios cuando son palpables se perciben n firmes, uniformes, ovoides y con un tamaño de 3 × 2 × 1 cm y se  presenta dolor leve o moderado a la palpación.

Las trompas de Falopio no suelen ser palpables

EXPLORACIÓN RECTOVAGINAL

La exploración rectovaginal es una parte importante de la exploración pélvica total. Permite llegar unos 2,5 cm más arriba en la pelvis, lo que mejora la evaluación de los órganos y de las estructuras pélvicas. Una vez concluida la exploración bimanual se deben enguantar  y lubricar de nuevos los dedos.

pídale que respire despacio y que relaje conscientemente el esfínter, el recto y las nalgas, ya que la tensión muscular hace que la exploración resulte más molesta.

Esfínter anal

se introducirá el dedo índice en la vagina y, a continuación, presione con el dedo medio sobre el ano e indique a la paciente que apriete. Cundo lo haga, deslice la punta del dedo a través del ano hacia el recto, inmediatamente después del esfínter. Palpe la región de la unión anorrectal y por encima de la misma. Pida a la paciente que contraiga y relaje el esfínter anal. Observe el tono esfinteriano.

Deslice los dedos vaginal y rectal hasta la mayor profundidad posible, e indique a la paciente que apriete. Ello hará que pueda penetrar en torno a 1 cm más con los dedos. Haga girar el dedo rectal para explorar la pared anterior del recto esta  debe percibirse lisa y sin discontinuidades. Palpe el tabique rectovaginal a lo largo de la pared anterior para evaluar el grosor, el tono y la presencia de nódulos.

   

EXPLORACIÓN DE MAMAS

La exploración de las mamas comprende el examen de las axilas y las principales cadenas de ganglios linfáticos. Uno de los principales objetivos de la exploración es la detección de masas mamarias, piel o cambios vasculares que puedan ser indicio de neoplasia maligna.

Equipo:

·         Linterna

·         Regla

·         Almohada o toalla doblada

·         En caso de secreción en pezones portaobjetos

Inspección

Posiciones con las que se realizara la inspección:

◆ Sentada, con los brazos sobre la cabeza o flexionados detrás del cuello

◆ Sentada, con las manos presionadas contra las caderas y con los hombros rotados hacia delante

◆ Sentada e inclinada hacia delante desde la cintura

Inspeccione las dos mamas, comparando una con la otra

·         Tamaño: regularmente hay una ligera variación en el tamaño siendo una más grande que la otra

·         Simetría

·         Forma: convexas, péndulas o cónicas

·         Contorno

·         Color

·         Textura de la piel: debe ser lisa

·         Patrones venosos : a veces son visibles

·         Lesiones si es que se presentan

Pezones y aréolas

Las aréolas han de aparecer redondeadas u ovales y deben ser bilateralmente simétricas o casi. El color varía en mujeres de piel clara, suelen adquirir una coloración marrón y en mujeres de piel oscura, la aréola es de color pardo/marrón.

Los tubérculos de Montgomery son visibles, dispersos, no sensibles y no supurantes.

La mayor parte de los pezones están evertidos, aunque en ocasiones los dos están invertidos El color de ser  similar al de las aréolas y su superficie puede ser lisa o rugosa.

PALPACIÓN

Después de una minuciosa inspección, se procede a la palpación sistemática de las mamas

Barrido de la pared torácica: Se debe indicar a la paciente que se coloque con los brazos sueltos a los costados. Se coloca la mano derecha en la clavícula derecha de la paciente y se deslizara la mano hacia abajo desde la clavícula al pezón para percibir posibles bultos superficiales. Se debe realizar la misma operación en el lado izquierdo con la mano izquierda.

Palpación digital bimanual: se colocara una mano, con la superficie palmar hacia arriba, bajo la mama que se explore y con la otra   se comprimirá el  tejido el tejido mamario para localizar posibles bultos,. Repita la operación en la otra mama

Palpación de ganglios linfáticos: Para palpar las axilas la paciente se debe sentar y tener  los brazos flexionados por los codos. Sujete la parte inferior del brazo del paciente con su mano izquierda mientras explora la axila con la derecha. Se palpara desde la punta en sentido descendente a lo largo de la línea del sujetador, así como a lo largo de la cara interna de la parte superior del brazo hasta el codo. Repita las mismas maniobras en sentido especular en la otra axila. Palpe las áreas supraclavicular e infraclavicular para detectar la presencia de ganglios agrandados.

Paciente en posición supina

Haga que la paciente levante un brazo y que lo coloque por detrás de la cabeza; a continuación, ponga una pequeña almohada o una toalla doblada bajo el hombro, a fin de que el tejido mamario se extienda más uniformemente sobre la pared del tórax.

Se debe palpar  áreas de tejido mamario para percibir posibles bultos o ganglios con las yemas de los dedos primero se presionara suavemente pero firmemente sobre la pared torácica, al tiempo que se rotan los  dedos en sentido horario o antihorario  y se utilizaran tres niveles de profundidad de palpación: leve, a continuación media y, finalmente, profunda.el segundo método empleado será la técnica de la banda vertical, comience por la parte superior de la mama y palpe toda la extensión vertical de la mama, primero hacia abajo y después hacia arriba. Por ultimo en  la técnica de círculos concéntricos, se comenzara con en el borde exterior del tejido mamario y se realizaran  movimientos en espiral hacia el pezón.

Finalmente se deben  comprimir los pezones para  observar si no hay una secreción

NOTA: para mayor información puedes consultar Manual Mosby de Exploración física  o Propedéutica clínica y semiología médica.